Niedokrwienie kończyn dolnych

Najczęstszym problemem z którym w swojej praktyce spotyka sie chirurg naczyniowy jest niedokrwienie kończyn dolnych spowodowane zwężeniami lub niedrożnościami tętnic zlokalizowanymi na różnych poziomach w kończynie dolnej. Rozróżniamy przewlekłe i ostre niedokrwienie kończyn. Jeżeli objawy niedokrwienia występują nagle spowodowane są najczęściej zakrzepem lub zatorem tętnicy. Natomiast jeśli mamy do czynienia z dolegliwościami, które narastają od dłuższego czasu mówimy wówczas o niedokrwieniu przewlekłym, którego przyczyną są zmiany miażdżycowe.

Dlaczego przy niedokrwieniu boli łydka ?

Bez względu na lokalizację choroby w tętnicach zawsze dolegliwości dotyczą przede wszystkim podudzia, ponieważ to właśnie tam dopływa najmniej krwi i to właśnie na podudziu znajdują się grupy mięśni najbardziej narażone na niedokrwienie. Na stopie najczęściej powstają owrzodzenia i trudnogojące się rany.

Co to jest chromanie przestankowe ?

Jeśli pojawiają się w trakcie spaceru bóle nóg, stwardnienie łydek zmuszające do zrobienia odpoczynku sugeruje to niedokrwienie kończyny. Zwykle dolegliwości dotyczą jednej nogi, tej w której zmiany są rozleglejsze. Ból nogi pojawiający się podczas chodzenia, który wymaga odpoczynku nazywa się chromaniem przestankowym. Jeśli bóle nóg pojawiają się w spoczynku lub powstają niegojące się rany na nodze wówczas mówimy o krytycznym niedokrwieniu kończyny. Ostre i krytyczne niedokrwienie jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji i leczenia.

Podział zmian ze względu na lokalizację.

Zmiany miażdżycowe mogą dotyczyć każdej tętnicy kończyny dolnej. Ze względu na lokalizację i objawy kliniczne miażdżycę kończyn dolnych można podzielić na cztery postacie.

1) Zmiany miażdżycowe w końcowym odcinku aorty brzusznej i tętnicach biodrowych tzw. zespół Leriche'a.

2) Zmiany zlokalizowane w odcinku udowo-podkolanowym.

3) Zmiany miażdżycowe tętnic obwodowych(poniżej kolana).

4) Zmiany wielopoziomowe.

Najczęściej (w około 70%) zmiany miażdżycowe powstają w tętnicy udowej powierzchownej w jej dystalnym odcinku w tzw. kanale przywodzicieli (kanał ścięgnisto-mięśniowy zlokalizowany na udzie powyżej kolana przez który przebiega dystalny odcinek tętnicyNiedrożność tętnicy biodrowej udowej). W przypadku współwystępowania cukrzycy zmiany dotyczą najczęściej tętnic na podudziu prowadząc do rozwoju zespołu stopy cukrzycowej. Najrzadziej dotknięta miażdżycą jest tętnica głęboka uda. W przypadku zakrzepu lub zatoru tętnic nogi konieczne jest zwykle pilne leczenie chirurgiczne tj. mechaniczne usunięcie skrzeplin z tętnicy za pomocą specjalnego balonika tzw. embolektomia lub trombektomia. W wybranych przypadkach możliwe jest rozpuszczenie skrzepliny lekiem podawanym przez wprowadzony w miejsce zakrzepu cewnik. Zabieg taki nazywa się trombolizą celowaną. W przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych wskazaniem do leczenia zabiegowego jest krytyczne niedokrwienie nogi, krótki, w istotny sposób ograniczający przemieszczanie dystans chromania przestankowego. Zwykle jest to dystans poniżej 200m. Do oceny stopnia niedokrwienia służy skala Fontaine'a:

I stopień-bez istotnych dolegliwości klinicznych lub mrowienie drętwienie i większa wrażliwość stóp na chłód.

II stopień- chromanie przestankowe

III stopień-bóle spoczynkowe

IV stopień-martwica

Co to jest krążenie oboczne ?

Zwykle powolne zamykanie tętnicy jakie ma miejsce w przypadku stopniowego narastania blaszki miażdżycowej powoduje stopniowe wytwarzanie tzw. krążenia obocznego. Przez drobne tętnice zaczyna przepływać coraz więcej krwi która wraca do głównych tętnic nogi poniżej miejsca niedrożności lub znacznego stopnia zwężenia. Jeżeli przez krążenie oboczne nie dopływa wystarczająca do funkcjonowania tkanek ilość krwi dochodzi do opisanego wcześniej krytycznego niedokrwienia kończyny pod postacią bólu spoczynkowego i/lub martwicy (niegojące się rany) na stopie, rzadziej podudziu.

Jak rozpoznać niedokrwienie ?

Do rozpoznania niedokrwienia kończyn dolnych wystarczy zwykle dokładne badanie lekarskie: charakterystyczny wywiad chromaniaNiedrożność tętnicy udowej przestankowego oraz brak tętna na tętnicach obwodowych. Natomiast do zaplanowania właściwego leczenia zabiegowego niezbędne są badania obrazowe, USG z funkcją doppler, angio-tomografia komputerowa lub angiografia. Rzadko, z powodu trudności z dostępnością badania wykonuje się rezonans magnetyczny. Każdy pacjent z bólem nóg powinien zostać zbadany przez chirurga naczyniowego w kierunku niedokrwienia kończyn dolnych.

Czy ból nóg jest zawsze objawem niedokrwienia?

Ból nogi jest jednym z objawów wielu chorób. Na szczęście niedokrwienie nie jest najczęstszą przyczyną bólu nogi. Chorobami z którymi należy różnicować niedokrwienie są przede wszystkim choroby kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, choroby, najczęściej zwyrodnieniowe stawów biodrowych i kolanowych, których objawy są bardzo podobne do niedokrwienia i częściej stanowią przyczynę bólu nogi niż rozwijająca się w tętnicach miażdżyca.

Leczenie zmian miażdżycowych tętnic kończyn dolnych.

W przypadku pacjentów z długim dystansem chromania przestankowego dobre efekty może przynieść leczenie zachowawcze, czyli leczenie farmakologiczne w połączeniu z odpowiednim treningiem marszowym. Natomiast ograniczenie dystansu po którym pojawia się ból nóg do około 200 m i poniżej wymaga zwykle leczenia zabiegowego, klasycznego chirurgicznego lub coraz częściej leczenia wewnątrznaczyniowego. W przypadku tętnic kończyn dolnych dysponujemy pełnym wachlarzem zabiegów wewnątrznaczyniowych, od

plastyki balonowej (balonem klasycznym i balonem lekowym), poprzez implantowanie stentów, łącznie ze stentami lekowymi do implantacji stentgraftów. W większości przypadków leczeniem z wyboru jest leczenie endowaskularne. Obecnie klasycznemu leczeniu chirurgicznemu poddawani są pacjenci z bardzo rozległymi zmianami miażdżycowymi, nie poddający się leczeniu wewnątrznaczyniowemu lub ze zmianami w tętnicach przebiegających w bezpośrednim sąsiedztwie stawów (możliwość pęknięcia stentu). Do leczenia klasycznego należą różnego rodzaju przeszczepy przeprowadzane przy pomocy protez naczyniowych lub własnej żyły pacjenta. W przypadku zmian zlokalizowanych w tętnicy udowej wspólnej przeprowadza się endarterektomię czyli usunięcie blaszek miażdżycowych, podobnie jak podczas operacji tętnicy szyjnej.

Ostateczną decyzję o metodzie leczenia podejmują razem lekarz z pacjentem.

Początek strony