Tętniak aorty brzusznej

 

Tętniak (aneurysma) jest patologicznym, workowatym poszerzeniem aorty, zlokalizowanym najczęściej poniżej odejścia tętnic nerkowych. Przyczyna powstania tętniaka nie jest do końca jasna. Za najbardziej prawdopodobną uznaje się zaburzenie w budowie włókien elastynowych znajdujących się w ścianie tętnicy, które odpowiedzialne są za elastyczność naczynia. W około 5% przypadków tętniak obejmuje tętnice nerkowe i trzewne. W worku tętniaka zwykle znajduje się skrzeplina, która może być źródłem zatorów obwodowych tzw. tętniak embolizujący. Jeżeli tętniakowi towarzyszy odczyn zapalny w tkankach otaczających mówimy o tętniaku zapalnym. Występuje on w kilku procentach przypadków. Zajęcie tętnic trzewnych i nerkowych wymaga zupełnie innej metody operacyjnej niż w przypadku tętniaka podnerkowego.

Kto najczęściej choruje na tętniaka aorty brzusznej?

Tętniak aorty brzusznej jest chorobą osób starszych występuje najczęściej po 50 roku życia, kilka razy częściej u mężczyzn, niż u kobiet. U mężczyzn powyżej 75 roku ryzyko wystąpienia tętniaka szacuje się na około 9%.

Jakie są objawy tętniaka?

Tętniak aorty brzusznej nie wywołuje charakterystycznych objawów. Czasami chorzy skarżą się na niespecyficzne bóle brzucha i objawy gastrologiczne. W przypadku wzrostu tętniaka mogą pojawić się bóle pleców. Tętniakowi zapalnemu towarzyszą często stany gorączkowe, podwyższone OB, CRP, leukocytoza. Skutkiem odczynu zapalnego może być włóknienie zewnątrzotrzewnowe wciągające w naciek moczowody, co prowadzi do ich niedrożności i wodonercza. W razie oderwania się kawałka skrzepliny z tętniaka może dochodzić do zatorowości obwodowej, co objaw się zasinieniem palca/palców tzw. zespół sinego palucha.

Jak rozpoznać tętniaka aorty brzusznej ?

Do rozpoznania tętniaka aorty brzusznej wystarczy badanie lekarskie. Zwykle wyczuwalny jest przez powłoki brzucha tętniący guz. Jednak do dokładnej oceny konieczne jest badanie obrazowe-USG lub angio tomografia komputerowa. Tętniaki jamy brzusznej najczęściej są bezobjawowe, a z powodu szerokiego dostępu do badań diagnostycznych tj. często wykonywanych badań USG z innych powodów są coraz częściej wykrywane przypadkowo w fazie kiedy jeszcze nie wymagają interwencji chirurgicznej, jedynie okresowej kontroli obrazowej (USG, tomografia komputerowa) i stałej opieki chirurga naczyniowego.

 Wskazania do operacji i ryzyko pęknięcia tętniaka aorty brzusznej ?

Wskazaniem do operacji jest osiągniecie przez tętniaka średnicy 5,5cm w przypadku mężczyzn lub 5,0cm w przypadku kobiet lub gdy w kolejnym badaniu kontrolnym zaobserwowano wzrost średnicy tętniaka o 1 cm w przeciągu roku czasu. Wskazaniem do operacji jest również tętniak objawowy -ból pleców, bóle brzucha po wykluczeniu innych częstszych przyczyn tych dolegliwości.

Nie poddanie się planowej operacji tętniaka aorty brzusznej prowadzić może do pęknięcia tętniaka, co objawia się najczęściej bardzo silnym bólem brzucha oraz gwałtownym pogorszeniem stanu ogólnego spowodowanego wypływem krwi z układu tętniczego do jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej (przestrzeń pomiędzy jamą brzuszną a plecami w której przebiegają tętnice, żyły, moczowody, nerwy) co doprowadza do niewydolności serca i zgonu pacjent. Śmiertelność w takich przypadkach może sięgać 90%.

Leczenie operacyjne

Istnieją obecnie dwie metody leczenia operacyjnego tętniaka aorty brzusznej, metoda klasyczna i wewnątrznaczyniowa. Jednak w przypadku tętniaka obejmującego tętnice trzewne leczeniem z wyboru jest implantacja stentgraftu.

Metoda klasyczna operacji tętniaka podnerkowego przebiega w znieczuleniu ogólnym. Dostęp do tętniaka otrzymuje się przez otwarcie jamy brzusznej-cięcie skórne od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego. Po dotarciu do tylnej ściany jamy brzusznej, w okolice aorty wszywa się w przypadku zajęcia przez tętniaka tętnic biodrowych protezę aortalno-dwubiodrową (wygląda jak odwrócona litera Y) w miejscu tętniaka, wytwarzając zespolenia protezy z niezmienioną ścianą aorty powyżej tętniaka i z obiema tętnicami biodrowymi poniżej tętniaka. W przypadku gdy tętniak nie obejmuje podziału aorty na tętnice biodrowe istniej mozliwość wszycia protezy prostej (prosta rurka) wytwarzając zespolenia protezy z aortą powyżej i poniżej. Protezy takie wykonane są z dacronu lub ePTFE (politetrafluoroetylen, czyli stosowany w życiu codziennym Goretex). Okres pooperacyjny wymaga najczęściej kilkudniowego pobytu w Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej. Zwykle w okresie okołooperacyjnym konieczne jest przetoczenie koncentratów krwinek czerwonych z powodu utraty krwi w czasie operacji. Operacje klasyczne tętniaków aorty brzusznej obejmujących naczynia trzewne są bardzo inwazyjne, długie i wiążą się z dużą liczbą powikłań. Obecnie z powodu dostępności metod wewnątrznaczyniowych praktycznie zrezygnowano z leczenia klasycznego takich tętniaków.  

Metoda wewnątrznaczyniowa(endowaskularna) ma zastosowanie zarówno do leczenia tętniaków podnerkowych, jak i tętniaków obejmujących tętnice trzewne. Jest to metoda młoda, stosuje się ją od kilkunastu lat. Zabiegi wewnątrznaczyniowe na aorcie brzusznej przeprowadza się w znieczuleniu zewnątrzoponowym (tzw. "ukłcie w kręgosłup") bez konieczności znieczulenia ogólnego. Dostęp do aorty otrzymuje się przez tętnice udowe, dlatego wykonuje się dwa małe cięcia (około 5cm, każde) okolicy więzadeł pachwinowych i niektórych przypadkach konieczny jest dodatkowy dostęp od tętnicy ramiennej (zwykle z małym 0,5cm nacięciem skóry). Operacja polega na wszczepieniu przez tętnice udowe rozwidlonej, wewnątrznaczyniowej protezy tzw stent-graftu i wyłączeniu tętniaka z krążenia krwi. Zwykle pacjent po operacji nie wymaga pobytu na OIOM-ie, dużo rzadziej wymaga przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych, a czas hospitalizacji po operacji to 3-4 dni. Wprowadzenie metod wewnątrznaczyniowych pozwoliło na leczenie tą metodą tętniaków obejmujących tętnice trzewne co wyeliminowało praktycznie rozległe operacje klasyczne, obarczone duża liczbą powikłań i wysoką śmiertelnością. Stentgrafty fenestrowane i branchowe, służące do takich operacji stosuje w Polsce tylko kilka ośrodków w tym Kliniki Chirurgii Naczyniowej Instytutu Hematologii w Warszawie.

Najczęściej zadawane pytania:

Podejrzewam, że mam tętniaka aorty brzusznej, co zrobić ?

Tętniaki aorty brzusznej najczęściej nie dają dolegliwości. Sugerować obecność tętniaka, może u szczupłych osób obecność tętniącego guza w brzuchu. W takim przypadku należy wykonać USG jamy brzusznej, które wystarczy do stwierdzenia bądź wykluczenia obecności tętniaka. W przypadku stwierdzenia tętniaka konieczna jest pilna konsultacja chirurga naczyniowego.

Mam tętniaka aort brzusznej, który nie kwalifikuje się jeszcze do operacji jak powinienem/powinnam się zachowywać?

Każdy pacjent z tętniakiem aorty brzusznej powinien być pod opieką chirurga naczyniowego, celem kwalifikacji do operacji we właściwym momencie. Stałe zalecenia dla pacjenta to:

1. Normalizacja i kontrola nadciśnienia tętniczego krwi.

2. Normalizacja masy ciała.

3. Leczenie farmakologiczne.

4. Unikanie wysiłku fizycznego zwłaszcza statycznego związanego z podnoszeniem ciężkich rzeczy.

5. Wskazany umiarkowany wysiłek fizyczny (np. spacer).

6. W przypadku współwystępowania chorób serca, opieka kardiologa.

Która metoda operacji tętniaka jest lepsza klasyczna czy wewnątrznaczyniowa ?

Metoda klasyczna jest sprawdzoną metodą operacji tętniaka podnerkowego aorty brzusznej. Wiąże się niestety z dużym urazem jakim jest operacji dlatego proponowana jest osobom młodszym, w dobrym stanie ogólnym. Metoda wewnątrznaczyniowa jest metodą stosunkowo młodą, małoinwazyjną najczęściej stosowaną w przypadku osób starszych lub obciążonych chorobami współistniejącymi, dla których operacja klasyczna byłaby zbyt dużym obciążeniem. Jednakże w ostatnich latach obserwuje się tendencję wzrostową udziału operacji wewnątrznaczyniowych.

Ostateczną decyzję co do rodzaju metody wybierają wspólnie lekarz z pacjentem po przedstawieniu wszystkich wad i zalet obu metod oraz wykonaniu koniecznych badań obrazowych i ewentualnie dodatkowych konsultacji (najczęściej kardiologicznej).

Początek strony